Profesional - SMART PHARMA

FARMACOVIGILANCIA SMARTPHARMA

Descripción del Evento

Fecha Inicio

Fecha Fin

¿Cómo califica este evento?

Evento adverso Uso off-label Error de Medicación Sobredosis Dependencia/abuso Exposición durante embarazo/lactancia Falla terapéutica Interacción Medicamentosa Exposición de Población de Riesgo Otro

¿Sufrió alguno de estos eventos?

Muerte Puso en grave riesgo la vida del paciente Produjo o prolongó su hospitalización Produjo discapacidad/incapacidad Produjo anomalía congénita

¿Cómo considera el evento?

Leve Moderado Severo

¿Cuál es el estado actual después del evento?

Recuperado Recuperado con secuelas No recuperado Muerte Desconocido

Nombre del producto

Fecha de Inicio

Fecha de Fin

Lugar de Prescripción

ESSALUD MINSA Clínica Sanidades Consultorio particular

Número de lote

Subir Archivo

Lugar de compra

Laboratorio Fabricante

País de Procedencia del fabricante

Motivo de uso de medicación

¿Al dejar de usar cesó el evento?

Sí No No aplica

¿Al disminuir la dosis cesó el evento?

Sí No No aplica

¿Al volver a usar cesó el evento?

Sí No No aplica

¿El evento ya se había presentado con anterioridad al tomar el medicamento u otro producto farmacéutico?

Sí No No aplica

Iniciales del paciente

Edad

Fecha de nacimiento

Peso

Sexo

Masculino Femenino

Diagnóstico Principal

Profesión del Responsable de la Notificación

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